■中医ダイエットセミナー■お申し込みフォーム 誠心堂グループ(誠心堂薬局、鍼灸院爽快館、誠心堂漢方館)主催 参加希望セミナー 銀座 5月19日（土）10:20 お名前 （カタカナ） 電話番号 （半角数字） メールアドレス （半角英数字） 媒体 誠心堂グループ チラシ 誠心堂メルマガ Facebook（漢方美人ラボ） Web広告 @コスメ ネットサーフィン その他 年齢 （半角英数字） 講演内容の参考にさせていただきます 講師に御聞きになりたい事など （ご同伴者がいらっしゃる場合は、こちらにお連れ様のお名前をカタカナでご記入下さい。） （最大4,000文字） キーワード 日本で１番高い山を漢字３文字でご記入ください（海外からのスパム投稿防止） ◆セミナー詳細については一週間前にメールにてご連絡させていただきます。◆ お申し込みは1名様分のお席のご予約受付です。（ご同伴者様の方の記入がある場合は2名）
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